Системный васкулит с поражением крупных сосудов как причина артериальной гипертензии у пациентки молодого возраста

Д. Ю. Андрияшкина, Н. А. Демидова, Н. А. Шостак,

Д. В. Сомов, М. А. Лаперишвили
Кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет им. Н. И. Пирогова»

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний, обусловливающих повышение сердечно-сосудстого риска и влияющих на смертность населения.

У большинства пациентов четко определить причину повышения артериального давления (АД) не удается и АГ классифицируется как эссенциальная. В 5–10 % случаев (по некоторым данным – до 25 %) выявляются вторичные (симптоматические) формы, этиологию которых удается диагностировать, и в этом случае АГ выступает синдромом или симптомом основного заболевания [1]. Вторичные формы АГ часто возникают в молодом возрасте, их распространенность может достигать 50 % [2]. В настоящее время отмечается тенденция к более частому выявлению вторичных форм АГ, обусловленная, вероятно, разработкой новых методических подходов, применением более совершенных лабораторных и инструментальных методов исследования. Своевременная диагностика способствует подбору адекватной терапии, что особенно важно при симптоматических формах АГ.

В настоящее время клинических вариантов заболеваний, cопровождающихся повышением АД, насчитывается, по данным разных авторов, от 50 до 70. Вазоренальная гипертензия – достаточно распространенная форма симптоматической АГ, диагностируемая у 5 % пациентов с повышенным АД, среди причин которой не последнее место занимают системные васкулиты, в частности, артериит Такаясу (АТ) [3].

АТ (неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса) характеризуется хроническим гранулематозным воспалением стенки аорты и ее ветвей.

Хотя описание первых случаев датируется еще 1830 г., название болезнь получила лишь в 1952 г., когда W.C. Caccamise и J.F. Whitman предложили назвать данную нозологическую форму в честь Mikito Takayasu, японского офтальмолога, описавшего в 1905 г. молодую женщину с отсутствием пульса и специфическим кольцеподобным артерио-венозным анастомозом вокруг сосочка зрительного нерва [4].

Болезнь встречается во всех странах мира, но чаще наблюдается в странах Азии. Заболеваемость колеблется от 1,2 до 6,3 на 1 млн населения, при этом болеют преимущественно лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет [5].

Представленное наблюдение демонстрирует некоторые особенности течения АТ и трудности его дифференциальной диагностики.

Клиническое наблюдение

Пациентка Г., 1989 г. р., предъявляет жалобы на периодическое повышение АД до 150/90 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что повышение АД до 150/90 мм рт. ст. отмечает с 14 лет, наблюдалась у педиатра с диагнозом «вегетососудистая дистония», выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, патологии выявлено не было, соблюдала рекомендации по немедикаментозному лечению. В 20 лет наступила 1-я беременность. С 12-й недели беременности пациентка стала отмечать повышение АД до 180/90 мм рт. ст., в связи с чем назначен метилдопа по 250 мг/сут, а затем по 500 мг/сут. На 31-й неделе беременности в связи с гипертоническим кризом (АД 220/110 мм рт. ст., головокружение, тошнота) госпитализирована в родильный дом. Согласно данным выписки из истории родов уровень гемоглобина составлял 96 г/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 48 мм/ч. В связи с некупируемой АГ на 33-й неделе беременности проведено кесарево сечение (октябрь 2010 г.). Родилась живая девочка, 2100 г, 44 см.

После родов АД нормализовалось без назначения медикаментозной терапии.

Спустя год АД вновь стало повышаться до 180/100 мм рт. ст., нерегулярно принимала каптоприл. При обследовании в 2011 г. выявлены стеноз левой почечной артерии, правой средне-полюсной артерии, стеноз чревного ствола и аневризма верхней брыжеечной артерии. Пациентка госпитализирована в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского в феврале 2013 г., где приультразвуковой допплерографии брахиоцефальных ветвей дуги аорты выявлены уплотнение стенок общих сонных артерий, комплекс интима-медиа – 0,9 мм (норма до 0,9 мм), общие сонные артерии малого диаметра, гипоплазия внутренней сонной артерии с обеих сторон, асимметрия диаметра подключичных артерий. УЗИ брюшной полости с допплерографией: уплотнение стенки дистального отдела аорты. Размеры правой почки и кровоток в пределах нормы. Размеры левой почки уменьшены до 7,6 × 3,5 см, контуры ровные, эхогенность паренхимы нормальная, толщина паренхимы – 1,3 см. Отмечено снижение линейной скорости кровотока левой почки на всех уровнях. Стеноз чревного ствола. Аневризмы ветвей верхней брыжеечной артерии.

В анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия (гемоглобин – 106 г/л), СОЭ – 35 мм/ч.

В биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет (креатинин – 73 мкмоль/л).

При электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки, магнитно-резонансной томографии головного мозга патологии не выявлено.

Установлен диагноз «фиброзно-мышечная дисплазия, стеноз левой почечной артерии. Стеноз чревного ствола. Аневризмы ветвей верхней брыжеечной артерии».

В феврале 2013 г. проведено протезирование левой почечной артерии синтетическим протезом Vascutek 7 мм.

При патоморфологическом исследовании операционного материала в стенке артерии определено неравномерное утолщение адвентициии среднего слоя почечной артерии за счет фиброза. Отмечены признаки воспаления интимы, которая утолщена, незначительно инфильтрирована фибробластами и лимфоцитами.

При контрольном УЗИ почек в стационаре через 5 дней после операции графт виден отчетливо. В начальном сегменте он полностью проходим на протяжении 1,0–1,5 см с небольшой скоростью  кровотока, далее регистрируются пристеночные тромбы – кровоток принимает хаотичный характер, по-прежнему есть асимметрия кровоснабжения по полюсам. От повторного вмешательства было решено воздержаться, рекомендовано обратиться к ревматологу.

После выписки больная принимала метопролол, периндоприл, ацетилсалициловую кислоту.

С начала 2016 г. стала отмечать нарастание общей слабости, снижение работоспособности, на фоне постоянной гипотензивной терапии – повышение АД до 200/110 мм рт. ст. В анализах крови от апреля 2016 г. признаков воспалительной активности не отмечено: С-реактивный белок (СРБ) – 3,9 мг/л, СОЭ – 6 мм/ч.

При компьютерной томографии (КТ) аорты с внутривенным контрастированием в марте 2017 г. установлены уменьшение объема левой почки со снижением ее перфузии, утолщение стенок аорты и висцеральных артерий, протяженный стеноз чревного ствола с развитием массивной сети коллатеральных артерий, стеноз проксимальной трети верхней брыжеечной артерии, стеноз проксимально расположенной левой почечной вены, мешковидные аневризмы ветвей панкреатических, ободочных и подвздошных артерий, уменьшение в размерах левой почки со снижением перфузии (рис. 1). Выявлено утолщение стенок брюшной аорты от ножек диафрагмы до устьев почечных артерий до 6–7 мм.


В мае 2017 г. пациентка находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н. А. Семашко на ст. Люблино ОАО РЖД», где впервые был поставлен диагноз «неспецифический аортоартериит».

При обследовании в клиническом анализе крови отклонений от нормальных показателей нет, за исключением СОЭ (28 мм/ч), общий анализ мочи патологии не выявил.

В биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня креатинина до 94 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по MDRD 65 мл/мин/1,73 м2, СРБ – 28,9 мг/л. Ревматоидный фактор <9,5 МЕ/мл, антитела к кардиолипину (IgG, IgM), волчаночный антикоагулянт, ANCA, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к SS-A, SS-B, Sm, RNP, Scl-70, Jo-1 не выявлены, антинуклеарный фактор (Hep-2) – 1/160.

Не было получено лабораторных данных об инфицированности пациентки вирусными гепатитами В, С, D, Е, ВИЧ, сифилисом.

Показатели коагулограммы в норме.

Эхокардиография без патологии, при УЗИ почек выявлены признаки гипоплазии левой почки.

При цветовом дуплексном сканировании аорты выявлены признаки АТ: окклюзия в устье чревного ствола, пролонгированный стеноз верхней брыжеечной артерии (75 %), стеноз правой почечной артерии (70 %); состояние после протезирования левой почечной артерии, тромбоз протеза, утолщение и гиперэхогенность стенки аорты в инфраренальном отделе (рис. 2). При цветовом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявлены признаки гипоплазии внутренних сонных артерий.


В стационаре назначено лечение: метилпреднизолон 250 мг внутривенно № 2, преднизолон 25 мг/сут перорально; метаболическая, гипотензивная терапия. Рекомендовано введение циклофосфамида в дозе 200 мг/нед до суммарной дозы 1 г. Однако пациентка отказалась от лечения циклофосфамидом, преднизолон самостоятельно отменила в связи со стойким повышением АД до 200/110 мм рт. ст. на фоне адекватной гипотензивной терапии.

При нефросцинтиграфии в июне 2017 г. выявлены признаки выраженного снижения кровотока левой почки (стеноз левой почечной артерии?) и накопительно-выделительной функции, гипоплазии левой почки, выраженного снижения выделительной функции правой почки при нормальной фильтрационной способности.

Больная была госпитализирована в августе 2017 г. в Институт хирургии им. А. В. Вишневского, выполнены экстракорпоральное репротезирование левой почечной артерии протезом Maxiflo 6 мм в условиях фармако-холодовой ишемии, аорто-почечное шунтирование правой средней почечной артерии реверсированной аутовеной.

При контрольной КТ-ангиографии на 20 мм дистальнее отхождения протеза левой почечной артерии пристеночно слева определялся дефект контрастирования до 3,5 мм, на 80 мм дистальнее – до 4 мм (тромботические массы?). Средняя почечная артерия контрастировалась фрагментарно за счет стенозов, просветом до 1,5 мм.

Шунт к нижнему полюсу контрастировался на протяжении 10 мм, далее окклюзирован. Контрастирование коркового и мозгового вещества почки паренхимой замедлено.

Больная была выписана. В октябре 2017 г. обратилась на кафедру N для определения дальнейшей тактики лечения. Предъявляла жалобы на слабость, частое повышение АД до 200/110 мм рт. ст.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Пульсация поверхностных височных, сонных, подключичных артерий, магистральных артерий верхних и нижних конечностей сохранена. Выслушивается умеренный систолический шум по правому краю грудины, по ходу брюшного отдела аорты, в проекции левой почечной артерии – грубый систолический шум. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 14 раз/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 80 уд/мин. АД на правой руке 125/70 мм рт. ст., на левой руке – 130/75 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические оправления в норме.

При обследовании в анализах крови: гемоглобин – 106 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ – 25 мг/л (норма до 0,5 мг/л).

Проведено обследование на генетическую тромбофилию, выявлены гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), гетерозиготная мутация в гене V фактора. Уровень  гомоцистеина в норме. При обследовании исключена инфекционная и онкопатология.

По данным выполненной в марте 2018 г. позитронноэмиссионной компьютерной томографии(ПЭТ-КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой отмечена метаболическая активность в проекции нисходящей части грудной аорты, брюшной аорты, почечных и подвздошных артерий с обеих сторон.

На основании данных анамнеза и обследования установлен диагноз «АТ IV типа c поражением аорты и ее ветвей, умеренная активность. Окклюзия чревного ствола. Аневризмы ветвей верхней  брыжеечной артерии. Критический стеноз левой почечной артерии. Тромбоз аорто-почечного протеза. Гипоплазия левой почки. Протезирование левой почечной артерии протезом Vascutek 7 мм. Репротезирование левой почечной артерии протезом Maxiflo 6 мм, аорто-почечное шунтирование правой средней почечной артерии реверсированной аутовеной. Хроническая болезнь почек II стадии (скорость клубочковой фильтрации 62 мл/мин/1,73 м2). Гетерозиготная мутация в гене MTHFR, лейденская мутация G1691A».

Назначена индукционная терапия в виде монотерапии преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сут в течение 4 нед с последующим решением вопроса о присоединении цитостатической терапии и изменении дозы глюкокортикоидов, метопролол 50 мг/сут, валсартан 160 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.

Обсуждение

Проведение дифференциального диагноза при подозрении на АТ связано со значительными трудностями, что подтверждает представленный случай. Как правило, клиническим проявлениям АТ  предшествует бессимптомный период, который может продолжаться от 2 до 11 лет [6]. Прогрессирующее повреждение сосудистой стенки, формирование стенозов и окклюзий приводят к ишемии органов и появлению специфических клинических симптомов заболевания.

Современная классификация АТ основывается на данных, получаемых в результате ангиографического исследования, и зависит от локализации пораженных сосудов (см. таблицу, рис. 3) [7, 8]. Согласно этой классификации в представленном случае наблюдается IV тип поражения ветвей аорты, характеризующийся вовлечением в патологический процесс брюшной аорты и почечных артерий. Четвертый тип поражения является редким вариантом в российской популяции.


По данным Н. А. Мухина и соавт., в 80 % случаев диагностируются I или V типы васкулита. Из 128 больных с АТ поражение почечных артерий выявлялось у 17 %, поражение чревного ствола – у 7 % [9]. По данным инструментального обследования пациентки: стенотические изменения левой почечной артерии и чревного ствола, чередующиеся с аневризматическими расширениями брыжеечных артерий, характерные для АТ. В то же время сформировавшаяся сеть коллатералей скомпенсировала кровообращение в желудочно-кишечном тракте и не вызвала симптомов ишемии кишечника, поэтому клиническая картина имела стертый характер и не настораживала врачей в отношении возможности наличия у пациентки системного васкулита.

Описано, что поражение дуги аорты и/или ее ветвей при АТ сопровождается ослаблением или исчезновением периферической пульсации, появлением сосудистых шумов, ретинопатии, недостаточности аортального клапана в результате дилатации клапанного кольца с развитием последующей дилатационной кардиомиопатии, миокардиальной ишемии вследствие стеноза устья коронарных сосудов, а также АГ. Патогенез гипертонии вследствие неспецифического аортоартериита очень сложный и многофакторный. Наиболее часто причиной АГ является стеноз почечной артерии (у 69 % больных), реже – стеноз аорты (25,7 %), стеноз брюшной аорты (20,5 %) и тяжелая аортальная регургитация (11,8 %). Реноваскулярная гипертензия существенно не отличается от АГ при сужении почечных артерий другой этиологии (атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, эндотелиома). Повреждение почек у рассмотренной в клиническом примере больной связано с ишемической нефропатией. Другими вариантами поражения почек при АТ являются также гломерулонефрит и амилоидоз [10]. Выявление патогенеза гипертензии, назначение иммуносупрессивной терапии имеют большое значение для пациентов с АТ [11].

В описанном наблюдении у больной отсутствовали классические клинические проявления АТ (разница систолического АД на 2 руках, ослабление/исчезновение пульса на лучевой артерии, характерные
симптомы для I типа васкулита), что было связано, вероятно, с IV типом васкулита. На протяжении болезни ведущим клиническим симптомом оставалась лишь АГ, которая носила кризовый характер, несмотря на адекватную гипотензивную терапию, что требовало дифференциальной диагностики в рамках вазоренальной АГ, тромботических осложнений, врожденных аневризматических пороков развития аорты, системных заболеваний соединительной ткани, в том числе антифосфолипидного синдрома. Повышение АД в дебюте болезни говорит о наличии выраженного поражения почечных артерий к моменту возникновения АГ, чему, вероятно, предшествовала многолетняя «фаза сосудистого воспаления». Данные о повышении СОЭ и уровня СРБ имеются лишь на момент беременности (гемоглобин – 96 г/л, СОЭ 48 мм/ч), затем через год после родов (СОЭ – 35 мм/ч). В 2017 г. на момент постановки диагноза СОЭ составляла 28 мм/ч, СРБ – 28,9 мг/л. Повышение СОЭ отмечается у подавляющего большинства больных [12]. Необходимо отметить, что отклонение от нормы уровней маркеров острофазового воспаления далеко не всегда отражает снижение или повышение активности болезни и имеет ограниченное значение для принятия решений о коррекции терапии [13].

Таким образом, надежных клинико-лабораторных параметров, отражающих активность АТ, пока нет. В последние годы появились новые потенциальные биомаркеры для оценки активности АТ, такие как пентраксин-3 и матриксная металлопротеиназа-9, обладающие более высокой чувствительностью по сравнению с СОЭ и СРБ. Кроме того, на их содержание в плазме крови не влияет терапия глюкокортикоидами [14]. Предшественник пентраксина-3, обнаруженный в стенке артерии у пациентов с АТ, принимает активное участие в иммунных реакциях, поскольку является острофазовым белком.

Однако диагностическая ценность вышеуказанных показателей в оценке степени активности АТ требует дальнейших исследований [14, 15].

В отличие от васкулитов, поражающих сосуды мелкого и среднего диаметра, при АТ нельзя выполнить диагностическую биопсию крупной артерии для оценки активности заболевания [16]. Поэтому поиск
надежных методов визуализации очень важен для установления диагноза АТ, определения степени и характера поражения сосудов аорты и ее ветвей, а также мониторинга активности заболевания.

Наиболее простыми безопасным для пациента методом обнаружения сосудистого поражения является дуплексное допплеровское ультразвуковое ангиосканирование.

Исследование позволяет быстро и качественно провести оценку состояния сосудистой стенки и диагностировать равномерное концентрическое сужение сосуда без признаков кальцификации, однако не позволяет оценить состояние аорты, активность воспалительного процесса в сосудистой стенке. КТ позволяет оценить толщину сосудистой стенки, наличие аневризм и тромбов. Спиральная КТ с контрастированием позволяет построить дву- и трехмерные изображения сосудов.

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография) обладает высокой чувствительностью, позволяет легко определить стеноз участков сосудов и обнаружить тонкие морфологические и патологические изменения в артериальной стенке. Значительное утолщение стенки внутри и вокруг аорты наблюдается в острой фазе АТ. Также утолщение стенок сосудов отмечается и в хронической стадии, что  указывает на возможность определения активности заболевания на тканевом уровне [17, 18]. Ангиография при АТ применяется в настоящее время преимущественно для предоперационной оценки сосудистого русла при необходимости реконструктивных операций на сосудах.

Одним из наиболее перспективных методов инструментальной диагностики является ПЭТ-КТ, которая позволяет наиболее точно оценить сосудистое воспаление [19, 20]. Данный неинвазивный метод позволяет с высокой информативностью обнаружить очаги гранулематозного воспаления сосудов, что может иметь принципиальное значение для определения показаний к иммуносупрессивному лечению.

Согласно современным рекомендациям подтверждающими визуализирующими методами при неспецифическом аортоартериите является МРТ, а как альтернатива – КТ с контрастированием сосудов и ПЭТ-КТ [21]. ПЭТ-КТ в рассмотренном клиническом примере сыграла ключевую роль в доказательстве наличия активного сосудистого воспаления и решении вопроса о назначении иммуносупрессивного лечения.

Эффективность консервативной терапии и/или хирургического лечения при АТ определяется ранней диагностикой заболевания. Показано, в частности, что хорошие результаты хирургического лечения наблюдаются у больных при условии отсутствия у них воспаления в сосудистой стенке, что достигается своевременным назначением иммуносупрессивной терапии [22, 23]. Лечение глюкокортикоидами и/или иммунодепрессантами до операции может эффективно контролировать состояние пациента, улучшать скорость ремиссии и эффективно уменьшать частоту послеоперационных осложнений.

Вероятно, в связи с отсутствием патогенетического лечения заболевание у больной протекало с воспалительной активностью в сосудистой стенке, что заметно увеличило риск послеоперационных осложнений и привело к плохим результатам операции.

Современные рекомендации по лечению АТ для индукции ремиссии и ее поддержания включают раннее назначение монотерапии глюкокортикоидами, а при рефрактерном течении АТ добавляют метотрексат в дозе 20–25 мг в неделю. Кроме метотрексата эффективным может быть также назначение циклофосфамида [24]. При неэффективности стандартной иммуносупрессивной терапии  применяют генно-инженерные биологические препараты, прежде всего инфликсимаб и другие ингибиторы фактора некроза опухоли-α, а также тоцилизумаб [25–28]. Однако применение генно-инженерной биологической терапии при АТ пока не стандартизовано.

С учетом отсутствия предшествующего иммуносупрессивного лечения у нашей пациентки планируется назначение преднизолона в дозе 50 мг/сут под контролем клинико-лабораторных данных, ПЭТ-КТ.

Заключение

Таким образом, «стертость» клинической картины ранних форм АТ, отсутствие специфических воспалительных маркеров в крови, неопределенность вопросов этиологии и патогенеза могут приводить к ошибкам в диагностике данного заболевания [29]. Представленное клиническое наблюдение показывает, насколько важно всесторонне обследовать пациента молодого возраста с жалобой на повышение АД в течение многих лет. В связи с несвоевременно поставленным диагнозом и отсутствием патогенетической терапии у пациентки возникли неблагоприятные последствия хирургического лечения.

Журнал "Клиницист" №1, 2018

Источник: vrachirf.ru