Артериальная гипертензия: новые цели и подходы к терапии

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии во всем мире. Это связано с тем, что повышенное АД вносит существенный вклад в увеличение инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран [1]. В последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни (постарением населения), распространенности ожирения, метаболического синдрома и СД гипертоников становится все больше [2]. В Российской Федерации, по данным масштабного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ («Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации»), в последние годы зарегистрирован рост доли лиц с АГ от 39,7% до 43,4%. Все чаще она стала встречаться у мужчин. Так, ее частота среди мужчин выросла с 38,1% до 45,4% [3].

Поэтому борьба с АГ имеет большое медицинское и социальное значение. Клинические исследования явно продемонстрировали снижение риска ряда сердечно-сосудистых заболеваний при адекватном лечении АГ, в том числе от инсульта — на 35–40%, инфаркта миокарда — на 15–25%, сердечной недостаточности — на 64% [4].

Исследования последних лет в основном посвящены изучению эффективности антигипертензивных препаратов. В результате показано, что в целом основные классы антигипертензивных препаратов сходны по эффективности. Все они практически одинаково снижали АД, влияли на прогноз и могли применяться как для стартовой, так и для поддерживающей терапии.

Поэтому теперь внимание экспертов сконцентрировано больше на том, какое АД считать повышенным и до какого уровня его снижать при лечении АГ. Признано, что систолическое АД (САД) выше 140 мм рт. ст. ассоциировано с увеличением смертности и частоты нетрудоспособности из-за сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, доказано, что рост клинического САД выше этого уровня связан с увеличением риска инсульта, инфаркта миокарда, сердечной и почечной недостаточности [5]. Одновременно выявлено, что сохраняется зависимость риска ССО даже при более низких значениях САД, чем 140 мм рт. ст. Положительный эффект от дополнительного снижения АД заключается лишь в небольшом уменьшении относительного риска. При дальнейших исследованиях получены противоречивые данные о значимости более низкого уровня АД, чем 140 мм рт. ст. [6, 7].

В конце 2017 года Американской коллегией кардиологов (American College of Cardiology) и Американской ассоциацией по проблемам сердца (American Heart Association) опубликованы изменения в классификации АГ [8]. Ими предложена новая классификация, где САД 130–139 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД) 80–89 мм рт. ст. приняты за АГ 1-й степени (табл. 1).

 

Таблица 1. Категории артериального давления у взрослых (American College of Cardiology/American Heart Association, 2017), мм рт. ст.

Примечание. Здесь и далее в таблицах и рисунке 1: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление; ДАД — диастолическое АД; САД — систолическое АД.

 

Выделение таких категорий АД основывалось на результатах рандомизированных клинических исследований, показавших преимущество более низких уровней САД и ДАД (менее 120/80 мм рт. ст. в сравнении с 120–129/80–84 мм рт. ст.) при лечении АГ для снижения риска сердечно-сосудистых событий (ИБС и мозгового инсульта) [9].

Вместе с тем учитывались результаты масштабного исследования SPRINT, в котором получены убедительные данные в пользу снижения САД до уровня менее 120 мм рт. ст. у лиц с высоким риском сердечно-сосудистых событий [10]. Это исследование было закончено досрочно в связи со значительно более низким риском наступления комбинированной первичной конечной точки (инфаркт миокарда, ОКС, инсульт, острая декомпенсация сердечной недостаточности и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) и значимым снижением общей смертности в группе интенсивного лечения.

В то же время исследователи отметили, что серьезные побочные эффекты у больных, такие как гипотония, обморок, электролитные нарушения и острое повреждение почек или острая почечная недостаточность, чаще встречались в группе интенсивного лечения АГ.

При обсуждении результатов этого крупного исследования обращали внимание на то, что вместо традиционного измерения клинического АД производилось автоматическое офисное измерение без присутствия медицинского персонала [11]. Такое измерение дает более низкие показатели в сравнении с определением клинического АД. Поэтому итоги данного исследования, по всей видимости, требуют дальнейшего анализа.

В 2018 году европейскими экспертами European Society of Hypertension (ESH) и European Society of Cardiology (ESC) классификация ранее принятых уровней АД была сохранена (табл. 2, 3) [12].

 

Таблица 2. Классификация офисного артериального давления и определение степени артериальной гипертензии⃰, мм рт. ст.

⃰ Категория АД определяется по наивысшему значению, не важно, систолическому или диастолическому. Изолированной систолической АГ следует присваивать степень 1, 2 или 3 в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения систолического АД.

Таблица 3. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления, мм рт. ст.

Важным дополнением в обновленных рекомендациях ESC/ESH 2018 года стало выделение стадий АГ. В качестве критериев учитываются не только уровни АД, но и наличие факторов риска, поражение органов-мишеней, ассоциированных с АГ, и коморбидные состояния. Все это не может не влиять на течение и прогноз АГ. Были выделены 3 стадии АГ. Важно отметить, что стадия не определяется уровнем АД, а зависит от наличия и тяжести поражения органов-мишеней. Это обусловливает сердечно-сосудистый риск в целом у больных с АГ (табл. 4, 5).

 

Таблица. 4. Классификация стадий артериальной гипертензии

Примечание. Здесь и в таблицах 5, 6 и рисунке 1: ПОМ — поражение органов мишеней, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХБП — хроническая болезнь почек.

 

Таблица 5. Категории сердечно-сосудистого риска

Примечание. Здесь и в таблице 6 и рисунке 1: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

 

Согласно рекомендациям ESC/ESH 2018 года, сердечно-сосудистый риск и стадия АГ определяют тактику лечения последней. Следовательно, возникает важнейший вопрос о целевых уровнях АД при лечении АГ.

Для снижения сердечно-сосудистого риска европейские эксперты признают пользу уменьшения САД ниже 140 и даже 130 мм рт. ст. В качестве целевого ДАД рассматривают уровень ниже 80 мм рт. ст. у всех пациентов с АГ независимо от сердечно-сосудистого риска или коморбидных состояний (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B). Они рекомендуют снижать АД до 130/80 мм рт. ст. или ниже у большинства пациентов (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) при условии хорошей переносимости терапии (табл. 6).

Важной чертой обновленных европейских рекомендаций является более дифференцированный подход к достижению целевого АД у отдельных категорий пациентов. Так, у пожилых людей эксперты предлагают при выборе пороговых значений АД сместить акценты с хронологического возраста на физическое и ментальное состояние больного (см. табл. 6).

Тактика ведения пациента с АГ, предложенная экспертами ESC/ESH в рекомендациях 2018 года, представлена на рисунке 1.

Ключевой причиной недостаточного контроля АД европейские эксперты считают низкую приверженность пациентов к лечению АГ.

Важное место отводится мероприятиям по изменению образа жизни. Оно признается основополагающим фактором, влияющим на уровень АД и другие сердечно-сосудистые факторы риска, а также на исходы заболевания, у всех категорий больных.

 

Таблица 6. Офисное артериальное давление при лечении артериальной гипертензии, мм рт. ст. (Европейское кардиологическое общество, 2018)

Рис. 1. Тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, 2018)

Эксперты ESC обозначили более жесткое ограничение потребления соли — до 5 г в сутки (класс рекомендаций I, уровень доказательности A), ограничение употребления алкоголя, увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот; молочных продуктов с низким содержанием жира; низкое потребление красного мяса (класс рекомендаций I, уровень доказательности A); контроль массы тела, предотвращение ожирения.

Средства медикаментозной терапии АГ включают 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), тиазидные и тазидоподобные диуретики, такие как хлорталидон или индапамид (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Более четко обозначены показания к применению ББ. Эксперты обращают внимание на то, что они могут быть назначены больным с АГ при наличии у них сердечной недостаточности, стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, необходимости контроля ритма, а также прибеременности или ее планировании. В числе абсолютных противопоказаний к назначению ББ названа брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин). ХОБЛ при АГ исключена из относительных противопоказаний к использованию этих препаратов.

Для достижения целевых уровней АД важнейшим и, пожалуй, основополагающим методом в европейских рекомендациях 2018 года по лечению АГ является комбинированная антигипертензивная терапия. Она показана большинству пациентов, за исключением лиц с низким риском и с АГ 1-й степени (если САД < 150 мм рт. ст.), очень пожилых (старше 80 лет), а также больных со старческой астенией независимо от хронологического возраста (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Стратегия медикаментозного лечения артериальной гипертензии (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, 2018).

Примечание. Здесь и в таблице 7: АК — антагонист кальция, БРА — блокатор рецепторов к ангиотензину II, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

 

Принимать во внимание ББ следует на любом этапе, когда существуют специфические показания к их применению (сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, необходимость контроля ритма, планирование беременности).

Предпочтительными комбинациями считаются сочетания блокаторов РААС (иАПФ или БРА) с АК или тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком в единой таблетке (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Среди множества иАПФ хорошо известен лизиноприл (Диротон). Суточное антигипертензивное действие лизиноприла обусловлено продолжительным периодом полувыведения (12 ч) и высоким остаточным терапевтическим эффектом (30–70%). Это позволяет значимо снижать и контролировать АД 24 часа при однократном приеме [13]. В многочисленных исследованиях лизиноприл показал высокую антигипертензивную активность. Это наиболее изученный препарат с широким спектром действия и доказанными органопротективными свойствами [14]. Результаты исследования ATLAS свидетельствуют, что лизиноприл снижает риск развития основных клинических событий у пациентов с ХСН [15]. Лизиноприл — один из первых иАПФ с доказанной способностью уменьшать гипертрофию ЛЖ [16, 17]. В недавнем исследовании В.И. Подзолкова и соавт. [18] при продолжительном наблюдении длительный прием лизиноприла статистически значимо уменьшал проявления эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудистой стенки, а также частоту новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов с АГ.

В соответствии с современными представлениями о комбинированной антигипертензивной терапии с использованием единой таблетки практикующие врачи часто назначают оригинальную фиксированную комбинацию лизиноприла и амлодипина Экватор, имеющую удобные гибкие дозировки (5/10; 10/20; 5/20) мг. Амлодипин — современный АК дигидропиридинового ряда III поколения. Он хорошо исследован и имеет высокую антигипертензивную эффективность, а также органопротекитивные свойства [19]. Комбинация амлодипина с лизиноприлом в исследовании Effects of amlodipine and lisinopril on Left Ventricular mass статистически значимо уменьшала ГЛЖ и улучшала диастолическую функцию ЛЖ у пожилых больных с АГ [17].

Недавно появилась еще одна удобная форма — Диротон Плюс — фиксированная комбинация индапамида ретард с лизиноприлом (капсулы с модифицированным высвобождением) в различных дозировках (1,5/5 мг; 1,5/10 мг и 1,5/20 мг). Индапамид ретард стал удачным дополнением к лизиноприлу у данного препарата. Он хорошо исследован. Так, метаанализ Кокрейновской базы данных (2014) показал высокую антигипертензивную эффективность и органопротективные свойства индапамида [20].

Класс и уровень доказательности инициации терапии с двойной фиксированной комбинации (стратегия «одной таблетки») экспертами ESC повышены до I В (табл. 7).

При неэффективности двойной терапии предлагается назначение третьего антигипертензивного препарата. В качестве основной рекомендуется тройная комбинация блокаторов РААС (иАПФ или БРА), АК и тиазидового/тиазидоподобного диуретика (класс рекомендаций I, уровень доказательности A).

Примером тройной современной эффективной комбинации антигипертензивных средств является препарат Эквапресс. Это фиксированная комбинация индапамида ретард с лизиноприлом и амлодипином (капсулы с модифицированным высвобождением).

 

Таблица 7. Классы рекомендаций средств медикаментозной терапии артериальной гипертензии (European Society ofHypertension/European Society of Cardiology, 2018)

Созданная фиксированная тройная комбинация индапамида ретард, лизиноприла и амлодипина способствует стабильному и длительному контролю АД в течение суток. Использование такой комбинации упрощает лечение и тем самым повышает приверженность к нему у больных с АГ 3-й степени и сердечно-сосудистым риском.

В случае если целевые уровни АД не достигнуты с помощью трехкомпонентной терапии, то можно дополнительно использовать небольшие дозы спиронолактона, эплеренона или амилорида, также могут добавляться ББ или альфа-адреноблокаторы.

Заключение

Хотелось бы подчеркнуть, что в настоящее время введены новые целевые диапазоны АД, которые базируются на учете возраста пациента с АГ и наличия у него сопутствующей патологии. Большое внимание уделяется внедрению в практику стратегии «единой таблетки» — фиксированных комбинаций двух, а при необходимости — трех лекарственных препаратов. Начинать терапию с двух препаратов в виде фиксированной комбинации показано большинству пациентов. Предпочтение при этом отдается комбинации блокатора РААС (ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция и/или тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком. Все это может способствовать и повышению приверженности пациентов лечению и улучшению контроля АД.

Исчтоник: journal.therapy.school