Новые технологии и стандарты терапии при обострении бронхиальной астмы

В последние десятилетия значительно возросла частота случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), среди которой наиболее тяжело протекает бронхиальная астма [А.Г. Чучалин, 2002; Р.М. Хаитов, 2003]. Ее распространенность неодинакова в различных популяциях и регионах земного шара и зависит от интенсивности экспозиций аллергенов, загрязнения окружающей среды, изменения пищевого рациона, иммунной реактивности и генетических особенностей у людей [J.M. Smith,1975; T.J. David, 1985; W. Carr,1992; A.E. Davidson, 1994]. Помимо этого частота выявления бронхиальной астмы (БА) зависит от используемых диагностических критериев, улучшения информированности медицинских работников и населения, определения БА физического усилия или тех случаев, которые ранее трактовались как астматический бронхит.
По официальным данным, распространенность заболевания в России составляет менее 1 %, тогда как в ряде исследований, выполненных в соответствии с рекомендациями Европейского общества пульмонологов, она составила 5 % среди взрослого населения и более 7 % – у детей, что в абсолютных цифрах составляет около 7 млн больных.
Во многих случаях тяжесть БА недооценивается больными, родителями, врачами, а степень контроля переоценивается. Следствием этого является недостаточно эффективное лечение, низкий комплаенс, риск прогрессирования и более тяжелого течения заболевания вплоть до летальных исходов.

Принципы, цели и преимущества небулайзерной терапии
В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (ВОЗ, 2002) и Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Москва, 2003) лечение обострения БА предполагает применение только селективных b2-агонистов короткого действия, холинолитиков, их сочетания, а также глюкокортикостероидов (ГКС) и метилксантинов. При этом особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, чем достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных средств.
В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, которая позволяет местно вводить высокие дозы бронхоспазмолитиков с целью получения быстрого эффекта. Ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекциях. Возможности небулайзеров резко расширили сферу применения ингаляционной терапии. Теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов.
Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы пре­парата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении быстрого фармакодинамического ответа (5-10 минут). Небулайзерную терапию проводят с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, созда­ющего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4-6 литров в минуту. Основными показаниями к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА являются:

  • необходимость использования высоких доз препаратов;
  • целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути;
  • осложнения от применения обычных доз лекарственных средств и частое применение ингаляционных глюкокортикостероидов и других противовоспалительных средств;
  • детский возраст, особенно первые годы жизни;
  • тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха);
  • предпочтение больного.

К преимуществам небулайзерной терапии относят:

  • отсутствие необходимости в координации дыхания с поступ­лением аэрозоля;
  • возможность использования высокихдоз препарата и быст­рого получения фармакодинамического ответа;
  • непрерывную подачу мелкодисперсного лекарственного аэро­золя;
  • быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эф­фективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
  • техническую простоту ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии выпускают в специаль­ных контейнерах – небулах, а также в виде растворов, в стеклян­ных флаконах. Это дает возможность легко и точно дозировать ле­карственное средство.

Применение в гериатрической практике
Особую актуальность приобретает БА у пожилых больных. Это связано как с перераспределением возрастной структуры населения за счет увеличения людей пожилого и старческого возраста, так и с увеличением с возрастом частоты ХОБЛ и БА. Так, БА диагностируется у пациентов пожилого и старческого возраста в 6-43 % [Т.А. Маслова, А.И. Каминин]. Существует мнение, что при целенаправленном исследовании БА выявляется у каждого второго пациента пожилого и старческого возраста с затрудненным дыханием [Л.Г. Акимова, Л.М. Манукян, Р.А. Поспилова, З.И. Алиева, 1996]. В этом плане ситуация осложняется мультиморбидностью патологии у пожилых, снижением адаптационных возможностей, и как следствие – утяжеление заболевания и трудности в коррекции респираторных нарушений [В.А. Бобков, М.Г. Омельяненко, А.И. Аркина, 1986].
Основной причиной утяжеления течения БА, увеличения числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии и имеющихся случаев летальных исходов является неадекватное лечение заболевания и, прежде всего, его обострения. Изучение летальных исходов у больных БА показывает, что почти 50 % смертей можно было бы предотвратить, так как они связаны с неадекватным лечением или неправильным оказанием экстренной медицинской помощи. Таким образом, высокая распространенность, тяжесть течения и неблагоприятный прогноз определяют БА как одно из самых значимых медико-социальных заболеваний в современном мире [А.Г. Чучалин, 2001; Е.И. Шмелев, 2002; G.R. Horsley, 1985; B. Burrows, 1989]. В этой связи своевременное распознавание и лечение обострений у пожилых особенно актуально.

Преимущества небулайзерной терапии в гериатрической практике общеизвестны: ингаляция осуществляется при спокойном дыхании, не требуется координации между вдохом и ингаляцией, возможно применение более высоких доз лекарственного препарата или нескольких лекарств одновременно.

Телефонное анкетирование больных БА показало, что эффект от небулайзерной терапии (НБТ) оценили как более быстрый 1205 (48,2 %) пациентов, более эффективный – 1670 (66,8 %) и более длительный – 1077 (43,1 %) по сравнению с традиционной терапией (ТРТ). Таким образом, субъективная оценка больными НБТ подтверждает ее высокую эффективность.
При применении НБТ побочные эффекты наблюдались у 3,4 % больных (в виде тахикардии (1 %), аритмии (0,5 %), тремора рук (0,7 %), головокружения (0,7 %), сухого кашля и першения в горле (0,5 %), в то время как ТРТ вызывала побочные эффекты в 33,5 % случаев. При относительно высокой эффективности ТРТ (88,4 %) в 53,3 % случаев потребовалось одновременное парентеральное введение двух препаратов, а в 10,9 % – трех и более. Это свидетельствует, что традиционная терапия с назначением устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств с высоким риском побочных эффектов и частотой госпитализаций не соответствует современным стандартам оказания помощи при обострении приступа БА.

Фармакотерапия БА
Традиционно сложилось, что в нашей стране неотложная терапия при обострении БА нередко проводится устаревшими и утратившими свою клиническую значимость лекарственными средствами. Так, на II международном конгрессе «Скорая помощь 2001» при проведении анкетирования врачи СМП среди средств, которые они используют для лечения обострения БА, называли эуфиллин (90 %), адреналин (45 %), супрастин (28 %), димедрол (19 %), реланиум (17 %), сердечные гликозиды (16 %), но-шпа (14 %), папаверин и фуросемид (по 12 %), анальгин и глюконат кальция (по 9 %). Использование данных препаратов не только малоэффективно, но и сопровождается высокой частотой побочных действий, способствует росту повторных вызовов и госпитализаций, а также в значительной степени повышает расходы на лечение. Особенно это бывает трагичным при применении этих лекарственных средств у детей, у пожилых больных и на фоне сопутствующих ССЗ. Более того, использование этих препаратов врачами СМП в ургентных состояниях способствует появлению у пациентов веры именно в эти препараты, вводимые, как правило, парентерально, которые они в дальнейшем приобретают и самостоятельно без пользы применяют при обострении заболевания.
При обострении БА нежелательно использование неселективных b-агонистов типа ипрадола и астмопента в связи с высоким риском развития побочных эффектов, неэффективны традиционно используемые антигистаминные препараты (димедрол и др.), поскольку их сродство к Н1-гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, и они не вытесняют гистамин, уже связавшийся с рецепторами. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа БА, использование адреналина хотя и эффективно, чревато серьезными побочными эффектами. В настоящее время, когда имеется широкий выбор селективных адреномиметиков, применение адреналина оправданно только для лечения анафилаксии, малоэффективна, по современным представлениям, гидратация с введением больших количеств жидкости (показана лишь регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или в следствие усиленного диуреза после использования эуфиллина), абсолютно недопустимо применение наркотических анальгетиков в связи с угрозой угнетения дыхательного центра, не рекомендуется также применение атропина в связи с возможным нарушением дренажной функции бронхов вследствие торможения мукоцилиарной системы и повышения вязкости секрета в бронхах. Определенными бронхолитическими свойствами обладает сульфат магния, но его применение в качестве средства для купирования приступов БА не рекомендуется. И наконец, позднее назначение глюкокортикоидов (нередко в неадекватных дозах) в этой ситуации бывает обусловлено преувеличенным страхом перед их использованием.
• При лечении обострений БА препаратом выбора следует считать будесонид (Бенакорт® компании Пульмомед, Россия), который является альтернативой системным ГКС в лечении обострений БА. На фоне применения Бенакорта® возможно снижение и полная отмена системных ГКС. Препарат можно назначать один раз в сутки, в отличие от суспензии будесонида раствор может использоваться с любым типом небулайзера. Кроме этого, Бенакорт® раствор оказывает мощное противовоспалительное действие. Препарат быстро (в течение 24 часов) приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности и улучшению легочной функции (рис. 1), а также к снижению потребности в бронходилататорах (рис. 2).
Дозы подбираются индивидуально в зависимости от тяжести обострения и могут достигать 8 мг препарата в сутки и более в один или несколько приемов. При базисной терапии БА легкой степени тяжести применяют 250-500 мкг в сутки; среднетяжелой – 500-1000 мкг в сутки; тяжелой – 1000-2000 мкг в сутки и более.
Для лечения ХОБЛ используют 250-1000 мкг каждые 12 часов или 500-2000 мкг каждые 24 часа. Для уменьшения или отмены системных ГКС могут потребоваться ежедневные дозы Бенакорта®, превышающие рекомендуемые при стабильном течении БА.
Будесонид быстро (в течение 24 часов) приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, улучшению легочной функции, снижению потребности в бронходилататорах.
Выводы
1. Бронхиальная астма является наиболее частым поводом для вызова скорой медицинской помощи в РФ. Её частота составляет примерно 3-4 % от всех вызовов СМП и половину от вызовов, обусловленных бронхолегочными заболеваниями и синдромами, требующих экстренной медицинской помощи.

2. Пациенты с обострением БА, ориентированные на лечение по СМП (частота вызовов более пяти раз в год), имеют средне-тяжелое и тяжелое обострение и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, длительный стаж заболевания, отягощенный аллергоанамнез, неадекватную амбулаторную терапию и низкий семейный доход.
3. Традиционная терапия обострения БА характеризуется высокой эффективностью только при легкой степени обострения. При средней и тяжелой степени обострения эта терапия, как правило, включающая три и более препаратов, вводимых парентерально, сопровождается побочными эффектами, малоэффективна, требует частой госпитализации и повторных вызовов СМП и экономически невыгодна.
4. Новые технологии лечения с использованием неинвазивной небулайзерной терапии, в отличие от традиционной, являются высокоэффективными, безопасными и экономически оправданными способами догоспитальной помощи больным БА. Небулайзерная терапия эффективна у 93,2 % больных, способствует уменьшению частоты побочных эффектов по сравнению с традиционной терапией на 30,1 %, сокращает количество госпитализаций и повторных вызовов на 3,5 и 2,9 % соответственно. При этом расходы на одного больного в 1,7 раза ниже, чем при традиционном лечении.
Эффективность небулайзерной терапии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями была выше традиционной (93 и 89 % соответственно) и сопровождалась значительно меньшим количеством побочных эффектов (на 39,5 %) и госпитализаций.

Источник: t-pacient