Новая теория патогенеза очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению

За время существования человека как вида, пневмония унесла не один миллион человеческих жизней. До появления антибиотиков слово «пневмония» практически являлось синонимом слова «смерть». Очаговая пневмония и до сих пор имеет очень высокую смертность. Необходимо отметить, что например, когда говорят о высокой смертности при гриппе H5N1, или в Арабских Эмиратах, в Южной Корее наблюдалась заболеваемость коронавирусной инфекцией с очень высокой смертностью, нужно иметь в виду - практически все эти больные умирают от пневмонии. Нет еще эффективного противовирусного препарата который может проникнуть в замкнутую полость и в этом альвеолярном экссудате оказать воздействие на новые виды вирусов. Что и приводит к высокой смертности. Так же было и в «доантибиотиковую эру» при бактериальных пневмониях.

В 2012 году в Русском Медицинском Журнале вышла статья - (РМЖ № 12. С. 605-607) Шутковский С.В. «Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению». Как-то осталась незамеченной эта статья нашими академиками. Хотя в поисковых системах интернета Гугл или Яндекс при поиске «патогенез пневмонии» эта статья находится в первой пятерке результатов поиска, что свидетельствует об интересе большого числа пользователей к ней.

В руководстве «Инфекции дыхательных путей» Бартлетт Д. Д.[3] пишет: “Инфекции дыхательных путей являются самой частой причиной назначения антибиотиков. По данным фармацевтической промышленности на их лечение приходится приблизительно 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов.” И там же - [3] - “Согласно всемирной статистике, инфекции нижних дыхательных путей считаются одной из основных причин смерти”. В США суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией - $8,4 млрд./год, на амбулаторных пациентов – 385 млн./год. (Niederman M.S.).

В своей деятельности практикующие врачи сталкиваются с довольно часто меняющимися классификациями этого заболевания. В течение длительного времени (Н.В. Молчанов (1964), Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина (1968), В.П. Сильвестров (1982)) пытались подразделять пневмонии по этиологии (в силу значимости микробного фактора в генезе этой болезни), морфологии и течению, в различных вариантах классификаций подробно описывались ее локализация и осложнения. До принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию. Возник даже термин - «этиопатогенез». Но ведь на самом деле этиология - это причина заболевания, а патогенез - это следствие, механизм развития заболевания.

Интересно, но факт — существующая сейчас классификация пневмонии предложена и внедрена фармкампаниями! Глобальный характер приобретает в настоящее время проблема устойчивости к противомикробным препаратам, включая антибиотики. Одна из причин — неправильное понимание патогенеза очаговой пневмонии и как следствие — неправильное лечение этого заболевания. Не устраняя причину заболевания, лечат его следствие антибиотиками, затрачивая при этом колоссальные средства на различные «бак. посевы мокроты» и определение чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, не имеющих никакого отношения к причине заболевания. А «гигантам» фарминдустрии продажа антибиотиков приносит гигантскую прибыль.

Существует множество вариантов определения пневмонии как нозологической формы. В руководстве «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей» [1], одобренном Минздравом России (письмо № 10–8/1447 от 07.08.2003 г.), дается следующее определение: «Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации». Возникает закономерный вопрос - почему различные по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике заболевания имеют одно название? Почему пневмонию отнесли вдруг к инфекционным заболеваниям?

В настоящее время диагностическая фибробронхоскопия при пневмонии большинством авторов относится к дополнительным методам исследования и рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания.

Ни в одном руководстве по бронхоскопии не найти описание бронхоскопических признаков пневмонии. Даже несмотря на то, что по данным проф. Казанцева В.А. «при бронхоскопическом скрининге у 977 больных (внебольничной пневмонией) был обнаружен локальный эндобронхит (в области устьев пораженных пневмонией сегментов) - он оказался самой частой эндоскопической находкой и обнаруживался у 84 — 85 % больных.» [2] Эндоскопические признаки локального эндобронхита описаны там же [2] - «характерной чертой этой формы эндобронхита является выделение из суженного из-за отека устья пораженного сегментарного бронха слизисто-гнойного секрета, порой настолько густого, что образуется т.н. «пробка», которая может частично или полностью обтурировать устье.» Необходимо отметить, что до настоящего времени до конца не ясна причина экссудативных явлений в альвеолах при очаговой пневмонии. Почему поражен именно этот сегмент или именно эта доля? Почему именно в этом сегменте легкого имеется воспаление с альвеолярным экссудатом, а в соседнем – нет?

Множество довольно часто меняющихся различных трактовок определения пневмонии, теорий патогенеза, рекомендаций по лечению, диагностических критериев и высокая смертность при пневмонии, свидетельствуют о различном понимании патогенеза данного заболевания, об отсутствии единого подхода к диагностике и лечению пневмоний в настоящее время. Бронхоскопическое исследование большинством современных авторов рекомендовано лишь как один из дополнительных методов исследования, и в их перечне лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, как правило, находится в самом конце.

При проведении лечебно-диагностической фибробронхоскопии у больных с очаговой пневмонией автором было отмечено, что практически в 100% случаев при наличии очаговой пневмонии (рентгенологически подтвержденной) отмечается окклюзия бронха пораженного участка легочной ткани фрагментом мокроты.

Пневмонии, как правило, предшествует кашель различной степени продуктивности. При приступе кашля выдох кашлевыми толчками происходит в течение 2–5 секунд и более – в зависимости от длительности приступа, затем за короткий отрезок времени происходит один глубокий форсированный вдох, при котором скорость движения воздуха в бронхах весьма значительна. Чем продолжительнее приступ кашля, тем ниже остаточное барометрическое давление в легких, тем быстрее движется воздух при форсированном вдохе. Для острых респираторных заболеваний, некоторых инфекционных заболеваний (кори, краснухи, гриппа) на фоне воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей характерно присутствие кашля, иногда с довольно продолжительными кашлевыми приступами и, как следствие, очень глубокого и «быстрого» вдоха. Это способствует возникновению окклюзии бронха фрагментом мокроты с потоком воздуха из вышележащего участка бронхиального дерева при форсированном «быстром» вдохе после окончания кашлевого приступа. Возникновению окклюзии способствует также клиновидная форма бронхов.

Почему пневмония значительно чаще возникает в правой нижней доле? Потому, что правый главный бронх является фактически анатомическим продолжением трахеи, тогда как левый главный бронх отходит от трахеи под более значительным углом. И фрагмент мокроты из трахеи с потоком воздуха при кашле попадает в правый главный бронх и далее в нижнюю долю правого легкого.

При окклюзии бронха возникает закрытая полость, парциальное давление воздушной смеси в ней снижается за счет резорбции воздуха, начинается выпот плазмы крови в просвет альвеол пораженного участка легкого – появляется альвеолярный экссудат. В экссудате, находящемся в закрытой полости, начинается размножение микроорганизмов – чаще всего пневмококков (они являются постоянными обитателями верхних дыхательных путей и попадают в пораженный участок с фрагментом мокроты, вызвавшим окклюзию).

Так возникает клиническая картина очаговой пневмонии с ее объективными, рентгено-логическими, физикальными и другими особенностями.

Альвеолярный экссудат в закрытой полости с температурой около 38 градусов, является идеальной средой для размножения микроорганизмов, практически сравнимой с условиями термостата, в то время как защитные возможности макроорганизма здесь резко ограничены. Этим, наверное, можно объяснить высокую смертность при пневмонии без назначения антибиотиков и в настоящее время. При адекватной антибиотикотерапии растворенный в крови и лимфе антибиотик по законам диффузии и осмоса проникает в пораженную часть легкого, в альвеолярный экссудат и оказывает там свое действие на патогенную микрофлору.

Следует отметить, что процессы, возникающие в закрытых полостях при окклюзии естественных отверстий в организме человека, протекают практически однотипно: окклюзия, разрежение воздуха за счет его резорбции, экссудация плазмы крови в замкнутую полость, развитие бактериального воспаления в экссудате замкнутой полости. Это происходит и при среднем отите (окклюзия евстахиевой трубы), и при гайморите, фронтите (окклюзия естественных отверстий пазух носа).

В процессе бронхоскопического исследования в устье долевого бронха при долевой пневмонии или сегментарного бронха при сегментарной пневмонии, на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки устья пораженного бронха, обнаруживается фрагмент мокроты (цветом от белесоватого до желтовато–зеленоватого), полностью или частично обтурирующий устье пораженного бронха, который можно удалить через канал бронхоскопа с помощью вакуум–электроотсоса. После этого происходит быстрое обратное развитие пневмонии на фоне адекватной антибиотикотерапии. Нужно отметить что не всегда можно легко и просто устранить окклюзию — из-за небольшого (до 3,2 мм) диаметра инструментального канала бронхоскопа. После устранения окклюзии необходимо произвести лаваж пораженного участка антисептическим раствором (фурациллин 1:5000 или другой) и ввести в главные бронхи по 5 мл. стерильного 0,5- 1% раствора диоксидина (или др.). На этом пневмония, как правило, заканчивается, так как устранена ее причина — окклюзия и следствие — альвеолярный экссудат.

Что касается так называемых «нозокомиальных пневмоний» - после оперативных вмешательств с применением эндотрахеального наркоза, реологические свойства мокроты значительно изменяются – она становится очень вязкой. Из–за раздражения верхних дыхательных путей при анестезиологических манипуляциях появляется кашель. Нарушается моторная функция ресничек эндотелия бронхов и в целом бронхиального дерева (мукоцилиарный клиренс). Все это является предрасполагающими факторами к возникновению окклюзии бронхов вязкой мокротой при кашле и возникновению так называемой «нозокомиальной пневмонии». Профилактическое фибробронхоскопическое исследование с лаважем антисептическими растворами после оперативных вмешательств с применением эндотрахеального наркоза может значительно снизить уровень заболеваемости так называемыми нозокомиальными пневмониями.

Значимость фибробронхоскопии при клинических проявлениях очаговой пневмонии в настоящее время недооценена. В то время, как фиброгастродуоденоскопия стала фактически рутинным методом исследования, фибробронхоскопия, даже при пневмонии, в настоящее время может быть выполнена не в каждом пульмонологическом стационаре, не говоря уже о терапевтических отделениях больниц, где лечится значительное число больных с пневмониями.

По мнению автора, в современных условиях, лечебно-диагностическая фибробронхоскопия должна стать одним из первоочередных мероприятий при рентгенологически подтвержденной пневмонии наряду с назначением антибиотиков. При этом необходимо учитывать тяжесть состояния больного. Очевидно, что при наличии тяжелой дыхательной недостаточности диагностическая бронхоскопия может быть выполнена только по жизненным показаниям. Обязательно в каждом конкретном случае учитывать возможное наличие противопоказаний к данному исследованию - и относительных и абсолютных. Лечебно–диагностическая фибробронхоскопия гораздо более эффективна при наличии данных рентгенологического исследования – эндоскопист может более целенаправленно провести необходимые манипуляции, даже если участок окклюзии не визуализируется эндоскопически.
Очаговая пневмония – заболевание, возникающее из–за окклюзии бронха (бронхов) при кашле. Окклюзия бронха (бронхов) является причиной экссудации плазмы крови в просвет альвеол пораженного участка легкого с развитием в альвеолярном экссудате бактериального воспаления и соответствующей реакцией макроорганизма.

Применение лечебно–диагностической фибробронхоскопии при очаговой пневмонии наряду с адекватной антибиотикотерапией - наиболее эффективный метод ее диагностики и лечения, позволяющий свести к минимуму ее возможные осложнения и значительно снизить смертность от этого заболевания.

Для больных с полиаллергией или наличием антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов (которые обнаруживаются все чаще) - это наверное единственная возможность для выздоровления. По мнению автора, возможно лечение очаговых пневмоний и без назначения антибиотиков при своевременно выполненной лечебно-диагностической бронхоскопии с устранением окклюзии пораженного участка бронха и с лаважем пораженного участка антисептическим раствором. Автор глубоко убежден, что несложной методикой лечебно–диагностической фибробронхоскопии обязательно должен научиться владеть каждый терапевт пульмонологического стационара. В настоящее время в нашей стране нет курсов по бронхоскопии. Для того, чтобы иметь возможность делать бронхоскопию врач должен в течение 3 месяцев изучить ФЭГДС, лапароскопию, колоноскопию и только украдкой, как нечто не особенно нужное — методику бронхоскопии. Совершенно непонятно — для чего например пульмонологам, работающим в пульмонологическом стационаре нужно изучить еще и ректороманоскопию?

Несомненно, что ни в коем случае не требуется лечебно-диагностическая бронхоскопия всем подряд заболевшим. Нужна дальнейшая скрупулезная работа по разработке четких критериев к этому исследованию при очаговой пневмонии с целью уменьшения смертности пациентов с этим заболеванием. По наблюдениям автора - при принятии положения лёжа на животе, когда верхняя половина тела направлена вниз (например свесившись с кровати лёжа на животе, упираясь руками в пол) и искусственно вызванном кашле - окклюзия бронха может разрешиться и без бронхоскопии. Содействие в этом может оказать одновременно проводимый вибрационный или дренажный массаж грудной клетки.

Хотелось бы, чтобы данная работа придала новый импульс дальнейшим исследованиям, решению проблемы адекватного лечения очаговой пневмонии и, главное — способствовала снижению смертности при этом заболевании.

Источник: vrachirf.ru